打病历委托书模板.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因患有________疾病，需住院接受系统治疗，期间需频繁查阅本人病历资料，包括但不限于入院记录、手术记录、检查报告、病理报告、用药记录及出院小结等全部医疗文书。

二、委托权限与期限

1.受托方享有对委托方病历资料的特别授权，包括但不限于：查阅、复印全部病历材料，代为领取所有检查影像资料（如CT、MRI、X光片等），并有权要求医院提供电子病历光盘或U盘备份。权限范围涵盖委托方在上述医院的全部诊疗记录。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至委托方完成所有病历资料办理完毕之日终止。若因治疗需要延长住院时间，本委托书权限自动顺延至委托方出院当日止。期限届满后，受托方须将所有办理完毕的病历材料原件返还委托方或其指定医疗机构，复印件由受托方妥善保管。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自前往医院办理委托事项，不得擅自转委托或让无关人员代为操作。如需转交其他工作人员，须事先征得委托方书面同意。

2.受托方应严格遵守医院保密规定，对查阅、复印的病历资料负有保密义务，不得向任何他人泄露委托方的病情信息、隐私数据或商业秘密。如因受托方过失导致泄密，须承担相应法律责任。

3.受托方须及时向委托方汇报办理进度，每次就医后应提交简要工作记录，包括办理时