打病例虚假委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因身体不适，需立即就医诊断治疗。

2.具体就医医院为________医院，科室为________科。委托受托方代为挂号、排队、缴费、取药等全部就医流程。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：包括但不限于代为挂号、就诊、缴费、取药、领取病历等全部就医相关事宜。

2.委托期限自本委托书签署之日起至委托事项全部完成之日止。若因客观原因需延长办理期限，受托方应提前3日书面告知委托方，经委托方同意后方可继续办理。

三、受托方的义务

1.受托方须严格按委托方要求办理就医事宜，不得擅自更改委托内容或超出权限范围。

2.受托方应亲自办理全部委托事项，未经委托方书面同意，不得转委托给相关方。

3.受托方应实时向委托方汇报就医进展，包括排队情况、医生诊断、用药方案等关键信息。

4.受托方须妥善保管委托方病历资料、缴费凭证等所有医疗文件，不得泄露个人信息或商业秘密。

四、委托方的义务

2.委托方应按受托方实际产生的合理费用（如挂号费、检查费、药费等）及时支付相关款项。

3.委托方对受托方在委托权限内的行为后果依法承担责任。

五、委托变更与解除

1.若委托事项需变更，双方应另行书面协议。

2.在以下情形之一，委托方可单方解除委托：受托方违