打病例委托书范本.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因身体突发疾病，需紧急就医诊治，故委托受托方前往医院代为办理挂号、就诊、缴费等全部就诊手续。

2.具体就诊医院为________医院，科室为________科室，医生为________医生（若需指定）。受托方应全程协助委托方完成就医流程，确保委托方得到及时有效治疗。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：受托方仅限代为办理委托方在本委托书第一项所述的就诊手续，包括但不限于挂号、就诊、缴费、领取检查报告等，权限为一般授权。受托方不得超越权限范围处理与就诊无关事宜。

2.委托期限：本委托书自委托方签字盖章之日起生效，至受托方完成全部委托事项并返回委托方确认后终止。若因客观原因需延长办理时间，双方应另行协商确定。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自前往医院办理委托事项，未经委托方书面同意，不得擅自转委托给相关方处理。若因特殊情况需转委托，须提前征得委托方同意并书面确认。

2.受托方应及时向委托方报告就诊进展情况，包括挂号结果、医生诊断、缴费状态等信息，确保委托方全程知情。

四、委托方的义务

2.委托方应按照约定支付受托方因办理委托事项产生的合理费用，包括挂号费、检查费等医院收取的费用，以及受托方往返医院的交通费用（如有）。

五、委托