打病历委托书范本.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往________医院，代为查询、复印并取回委托方自________年____月____日至________年____月____日期间在该医院所有的病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像学检查结果等全部医疗记录。

二、委托权限与期限

1.受托方在本次委托权限范围内，可代为办理病历资料的查询、复印及取回，但不得超出授权范围，包括不得擅自修改病历内容、不得泄露委托方隐私信息、不得代为缴纳相关费用。

2.本委托期限自双方签字盖章之日起生效，至受托方完成所有病历资料取回并交付委托方之日终止。最迟应于________年____月____日前完成全部委托事项，如遇医院工作安排调整或特殊情况，经双方协商可适当延期。

三、受托方的义务

2.受托方须妥善保管所有复印病历资料，确保资料完整无缺，如因受托方保管不当导致资料损毁或遗失，需承担相应赔偿责任。

3.受托方应及时向委托方汇报病历资料办理进度，如遇医院规定限制（如需患者本人或近亲属签字、需支付复印费用等），应立即通知委托方协商处理。

四、委托方的义务

2.委托方应按照医院规定支付病历复印产生的合理费用（如复印费、工本费等），费用金额以医院实际收取为准，受托