打病历授权委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方因身体不适，需委托受托方前往________医院（地址：________）就诊。

2.具体就诊科室为________科，就诊医生为________医生（若需指定）。

3.受托方有权代委托方完成挂号、缴费、取药、检查单领取等与就诊相关的医疗手续办理。

二、委托权限与期限

1.受托方在本委托书授权范围内代为行使委托方的权利义务，权限为一般授权，包括但不限于：代为咨询病情、代为签署医疗文件、代为支付医疗费用等。

2.委托期限自本委托书签订之日起生效，至委托事项办理完毕之日终止。若因特殊情况需延长委托期限，双方可另行协商补充。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自前往医院办理委托事项，不得擅自转委托给相关方。若需委托相关方协助，须事先征得委托方书面同意。

2.受托方应如实向医生反映委托方的病情及病史，不得隐瞒或编造信息。

3.受托方应妥善保管委托方提供的医疗文件及个人隐私信息，不得泄露给无关人员。

四、委托方的义务

1.委托方应向受托方提供真实、完整的个人身份信息及既往病史资料，以便受托方顺利办理医疗手续。

2.委托方应按约定支付受托方代为办理委托事项所产生的相关费用，包括但不限于挂号费、检查费、药费等。

五、委托变更与解除

1.若