打第二针委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需完成新冠疫苗（例如：国药集团北京所生产灭活疫苗或科兴中维疫苗等，具体疫苗类型以实际预约为准）的第二剂次接种。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：仅限于代为完成新冠疫苗第二剂次的现场接种流程，包括但不限于信息登记、疫苗注射、接种后留观等环节。受托方不得擅自变更委托事项或进行超出授权范围的行为。

2.委托期限：自本委托书签署之日起生效，至受托方完成委托事项并取得接种凭证（或电子接种记录）当日止。若受托方未能在当日完成接种，委托关系自动解除，委托方另行安排。

三、受托方的义务

1.受托方须严格遵循医疗机构接种流程，确保接种信息与委托方身份一致，不得提供虚假信息或隐瞒病史（如有）。

2.受托方须妥善保管委托方提供的个人证件及接种凭证，接种完成后及时返还委托方或转交委托方指定接收方式。

3.受托方须在接种过程中及接种后留观期间，对委托方可能出现的即时不良反应（如发热、皮疹等）进行初步观察，并视情况协助联系医疗机构处理。

四、委托方的义务

1.委托方须向受托方提供真实、完整的个人信息及健康状况说明（如有特殊禁忌症需提前告知），确保受托方代为办理时无重大信息遗漏。

2.委托方须按照受托方实际产生的接种费用（如疫苗费用由委托方承担，受