打出院小结委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.受托方受委托方委托，前往________医院（具体科室：________）办理委托方________（病历号：________）的出院小结相关手续。

2.具体包括但不限于：协助医生完成出院病情询问、收集整理病历资料、代为签署出院告知书、领取并核对出院小结等文件。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：本次委托为特别授权，仅限于办理出院小结事宜，不得擅自处理委托方其他医疗相关事务或超出授权范围。

2.委托期限：自本委托书签署之日起生效，至受托方完成上述委托事项并取得出院小结原件及复印件当日止。若因客观原因需延长办理时间，受托方应提前24小时与委托方沟通确认。

三、受托方的义务

2.受托方须如实向医院工作人员陈述委托方病情及诉求，不得隐瞒或编造信息。如需代为签署文件，应确保内容与委托方真实意愿一致。

3.受托方应妥善保管委托方病历资料及医院开具的各类文件，办理完毕后及时向委托方交付原件及复印件。若因受托方保管不善导致文件遗失，应承担相应赔偿责任。

四、委托方的义务

1.委托方应向受托方提供真实完整的个人病历资料，包括但不限于入院记录、检查报告、医嘱单等，并保证所提供信息的准确性。

2.委托方应按照约定向受托方支付代办过程中可能产生的合理