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老年诊疗知情同意书模板

一、基础信息登记栏

1.患者基本信息

姓名：____性别：____年龄：____岁住院号/门诊号：____科别：____床号：____联系方式：____身份证号：____现住址：____第一顺位紧急联系人：____与患者关系：____联系方式：____

既往核心病史________________________________________________________________

目前认知状态：□清醒，可独立表达真实意愿□嗜睡/意识模糊，无法自主表达□确诊认知障碍/阿尔茨海默病，丧失自主决策能力□其他：____

认知功能评估：MMSE简易精神状态检查得分：____分（满分30分，＜27分提示认知功能障碍）

衰弱状态评估：FRAIL衰弱量表得分：____分（满分5分，≥3分提示衰弱，1-2分提示衰弱前期，0分提示无衰弱）

2.授权代理人基本信息

（1）代理人类型：□法定代理人（依法具有监护资格的近亲属/监护人）□委托代理人（患者清醒状态下自愿授权委托）□紧急推定代理人（无法及时联系法定代理人，由在场近亲属推定）

（2）代理人信息：姓名：____身份证号：____与患者关系：____现住址：____联系方式：____通讯地址：____

（3）代理权限确认：代理人已获得完整授权，可代为知晓病情、评估结果，