老年患者压疮Ⅰ期干预护理标准.docxVIP

老年患者压疮Ⅰ期干预护理标准

1Ⅰ期压疮评估标准与评估规范

1.1界定标准采用2021年国家压疮咨询委员会（NPUAP）发布的压疮分期标准，Ⅰ期压疮为完整皮肤下出现的压之不褪色的局限性红斑，好发于骨隆突部位，与周边正常皮肤相比，可伴随局部疼痛、硬肿、松软、皮温升高或降低；深肤色人群因色素沉着无法观察到典型红斑时，可表现为局部蓝紫色、灰褐色改变，或存在指压后肤色无变化、局部硬度升高、患者主诉胀痛等特征，需与充血性红斑鉴别：采用透明玻片按压皮损部位3秒，松开后红斑完全消退为充血性红斑（不属于压疮范畴），无消退则判定为Ⅰ期压疮。

1.2评估频率老年患者入院后8小时内完成首次压疮风险评估，采用Braden压疮风险评估量表（含感知觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养状况、摩擦力剪切力6个维度，满分23分），评分≤9分为极高危，10-12分为高危，13-14分为中危，15-18分为低危。确认Ⅰ期压疮后，极高危/高危患者每8小时开展1次局部皮损与全身风险评估，中危患者每12小时评估1次，低危患者每日评估1次；患者出现病情变化、手术、长期制动、大小便失禁等情况时，立即追加评估。

1.3评估内容①局部皮损评估：测量红斑长径、短径（精确至0.1cm），记录皮温（采用皮肤测温枪测量，与周边正常皮肤温差≥2℃为异常）、硬度（采用触诊法分为质软、质韧、质硬3级）、疼痛评分（采用数字疼痛评分法NR