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输血反应评估表.docx

输血反应评估表.docx

    输血反应评估表

    一、患者基础信息

    姓名：性别：□男□女年龄：岁体重：kg体表面积：m2

    住院号/门诊号：科别：床号：

    临床诊断：

    输血史：□无□有，既往输血反应史：□无□有，具体：

    妊娠史：孕产，既往妊娠合并血小板减少/新生儿溶血史：□无□有，具体：

    药物过敏史：□无□有，过敏原：过敏表现：

    血型信息（输血前）：ABO血型：RhD血型：□阳性□阴性不规则抗体筛查：□阴性□阳性，抗体特异性：

    本次输血信息：

    输血目的：

    输注血液制品信息：

    1.制品种类：□悬浮红细胞□去白细胞悬浮红细胞□洗涤红细胞□冰冻解冻去甘油红细胞□单采血小板□手工分离血小板□新鲜

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