深静脉血栓（外科）病历模版.docxVIP

深静脉血栓（外科）病历模版

姓名：性别：□男□女年龄：岁民族：婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

职业：出生地：住址：联系电话：入院日期：年月日时分

记录日期：年月日时分病史陈述者：□患者本人□家属□其他可靠程度：□可靠□基本可靠□欠可靠

主诉：XX下肢肿胀伴疼痛天，加重天（可添加：伴胸闷/呼吸困难天）

现病史：患者于入院前天无明显诱因/外科术后/创伤后出现XX侧下肢肿胀，累及范围：□腹股沟以下□小腿以下□全程下肢，伴随持续性胀痛，活动后加重，平卧抬高患肢后可稍缓解。病程中合并下列症状：□皮肤温度升高□下肢皮肤发绀□浅静脉曲张□腓肠肌压痛□发热（体温最高℃）□胸闷、胸痛□咯血□呼吸困难□晕厥□肢体感觉异常□肢体活动障碍□皮肤溃疡。入院前天患者上述症状加重，肿胀范围较前扩大，疼痛程度明显加剧，遂于医院就诊，行下肢血管彩色超声检查提示：XX侧下肢深静脉血栓形成，累及：□髂静脉□股总静脉□股浅静脉□腘静脉□小腿深静脉，查D-二聚体mg/LFEU，予□抗凝□脱水消肿□抗生素（具体用药不详）治疗后，症状□无明显缓解□稍缓解□进行性加重，为求进一步手术诊治来我院，急诊以“XX侧下肢深静脉血栓形成”收入我科。

患者自发病以来，精神：□可□差饮食：□正常□食欲减退□禁食睡眠：□正