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神经调控诊疗知情告知书范文

本人（患者），性别，年龄，身份证号，联系电话，住址；授权委托人，与患者关系，身份证号，联系电话，住址。经我院科（功能神经外科/神经外科/神经内科/疼痛科/康复医学科）医师详细问诊、系统体格检查，并完善（头颅MRI/CT/脊髓MRI/脑电图/肌电图/神经电生理监测/基因检测/认知功能评估/疼痛评分评估等）相关辅助检查，经多学科（MDT）会诊讨论，结合国内外指南共识与我的具体病情，明确诊断为：1.；2.（如：原发性帕金森病H-Y分级_期，症状波动合并异动症；原发性震颤；全身性肌张力障碍；药物难治性癫痫；慢性顽固性腰背部术后疼痛；脊髓损伤后神经病理性疼痛；糖尿病性周围神经痛；难治性强迫症；难治性抑郁症；膀胱过度活动症；脑卒中后肢体运动障碍等）。目前我符合神经调控诊疗适应证，拟实施的具体诊疗方案为：□脑深部电刺激术（DBS，永久植入）□脑深部电刺激术（DBS，测试植入）□脊髓电刺激术（SCS，永久植入）□脊髓电刺激术（SCS，测试植入）□迷走神经刺激术（VNS）□骶神经刺激术（SacNMS）□周围神经刺激术□重复经颅磁刺激（rTMS，无创）□经颅直流电刺激（tDCS，无创）□鞘内药物灌注神经调控□其他。拟实施麻醉方式：□全身麻醉□局部麻醉联合监测麻醉□区域阻滞麻醉□无需麻醉（无创诊疗

神经调控是通过电刺激或靶向药物输注的方式，改变中枢神