输血不良反应监测评价量表.docx

输血不良反应监测评价量表

一、基本信息采集模块

1.患者核心信息：

姓名性别□男/女年龄岁住院号/门诊号科别床号临床诊断

ABO血型RhD血型□阳性/阴性不规则抗体筛查结果□阴性/阳性（阳性请标注抗体特异性：）输血史□有/无（有输血史请标注既往有无输血不良反应：□有/无）妊娠史□孕产（女性填写）药物/食物过敏史□有/无（有请标注：）基础疾病□无/□高血压□糖尿病□心功能不全□肾功能不全□自身免疫病□免疫功能低下□其他：

输血前基线指标：体温.℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHgHbg/LHct%PLT×10^9/LPTsAPTTsFbgg/L

2.输血