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中东呼吸综合征重点病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.病例识别信息

病例编号：________________国标病例分类：□疑似病例□确诊病例□临床诊断病例□排除病例

报告卡编号：________________网络直报时间：______年____月____日____时

最早报告时间：______年____月____日____时调查时间：______年____月____日____时

调查单位：________________________________________调查者签名：________________

联系电话：________________

2.个人基础信息

姓名：________________性别：□男□女出生日期：______年____月____日年龄：____岁____月

民族：________________国籍：________________身份证号：________________

职业：□幼托儿童□散居儿童□学生（大中小学）□教师□医务人员□餐饮食品从业人员□公共场所服务人员□商业服务□工人□农民工□牧民□家禽/家畜养殖人员□野生动物接触人员□离退人员□家务待业□其他________

工作单位/学校：________________________________________