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医院院感质量控制管理制度

一、组织架构与层级责任

建立院感质量控制三级管理网络，明确各级人员岗位职责，实现院感管控全流程、全科室覆盖：

1.医院感染管理委员会：由院长担任主任委员，分管医疗副院长、院感科主任担任副主任委员，成员涵盖医务部、护理部、后勤保障部、设备科、信息科、检验科、药学部、手术部、ICU、新生儿科等重点部门负责人，主要职责为制定全院院感质量控制年度计划、管理制度、考核标准，审议院感监测数据与暴发处置方案，协调各部门落实院感管控资源与要求。委员会每季度至少召开1次全体会议，每年至少开展2次全院性院感管理专题部署会，遇院感暴发等突发事件随时召开专项会议。

2.医院感染管理科：为院感管控专职执行部门，人员配置严格执行国家规范：开放床位1000张以下，按照每250张床位配置1名专职院感管理人员；开放床位1000张以上，按照每300张床位配置1名专职人员，所有专职人员必须经省级及以上院感岗位培训合格持证上岗，每年完成继续教育学分不少于20学分。主要职责为开展日常院感监测、全院监督检查、科室技术指导、暴发事件处置，每月汇总分析院感管控数据，向院感管理委员会提交月度管控报告。

3.科室院感监控小组：所有临床、医技、后勤科室必须设立院感监控小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，配备1-2名专职监控医师与监控护士，主要职责为落实本院院感管理制度，开展科室每日巡查、每周专项自