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2026年骨科医保负面清单工作总结

为严格落实2026年医保基金飞行检查新规、骨科临床诊疗规范、高值耗材监管细则及智能审核标准，规范骨折、关节病变、脊柱疾病、骨病、运动损伤等骨科各类诊疗行为，严控骨科高发的手术分解收费、高值耗材串换、无指征理疗、过度检查、超适应症用药、虚假诊疗计费等违规问题，结合2026年医保专项稽查重点、骨科典型违规处罚案例及AI智能监管模型规则，梳理形成骨科医保负面清单工作总结，明确各类禁止、限制、不予报销情形，为骨科医护、手术室、耗材管理、收费及医保管理人员合规执业提供标准化依据。

一、骨科诊疗住院负面清单（2026严查轻症过度诊疗）

（一）无指征过度住院、过度治疗（全额拒付）

单纯软组织挫伤、轻微扭伤、浅表擦伤、无骨折脱位、无韧带断裂、无血肿加重，仅以止痛、消肿、休养为目的办理住院，属于轻症过度住院，医保全额不予支付。

陈旧性骨折愈合期、术后康复稳定期，无感染、无疼痛加重、无畸形愈合、无功能障碍，无治疗调整需求，超期滞留住院产生的床位费、护理费、常规治疗费一律拒付。

无症状骨质增生、轻微椎间盘膨出、轻度退行性骨关节病，无神经压迫症状、无活动受限，单纯以理疗、调理为目的收治住院，属于保养式违规住院。

儿童生理性骨骼发育问题、轻微姿势异常，无病理诊断、无治疗指征，开展住院干预及器械理疗，医保不予结算。

（二）非治疗性保健理疗禁报项目

无急性损伤、无炎症水肿、