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慢性心力衰竭规范化诊疗教学查房总结2026

一、完整教学查房病例资料

1.1患者基础信息

姓名：李某某，女，72岁，住院号2025xxxx，入院时间2025-12-2009:00

主诉：胸闷、心悸、活动后气促加重1月，下肢水肿3天

1.2现病史

2年前起上2层楼即胸闷气喘，当地诊断冠心病、心功能不全，间断口服呋塞米，未规范随访用药。

近3个月平地行走百余米即气短，夜间需垫高2个枕头，偶有夜间阵发性呼吸困难，入睡1～2小时憋醒，坐起缓解。

近1个月双下肢晨轻暮重凹陷水肿；近3天水肿加重至小腿足背，伴腹胀食欲差，尿量降至800ml/日（既往1500ml/日）。无胸痛、咯血、发热、黑便。

1.3既往、个人、家族史

既往：高血压20年，最高180/100mmHg，硝苯地平控释片单药，血压控制150-160/90-95mmHg；8年前急性前壁心梗，前降支支架植入，长期阿司匹林、阿托伐他汀，近半年自行停氯吡格雷；2型糖尿病10年，二甲双胍0.5gbid，空腹7-8mmol/L；慢性肾脏病3期，eGFR约45ml/min/1.73m2；无药物过敏。

个人：30年吸烟史已戒烟5年，少量饮酒；无心脏病家族史。

1.4入院体格检查

生命体征：T36.5℃，P96次/分，R22次/分，BP155