13价肺炎球菌多糖结合疫苗接种知情同意书.docxVIP

13价肺炎球菌多糖结合疫苗接种知情同意书

接种门诊名称：________________________

门诊地址：________________________

联系电话：________________________

告知日期：______年____月____日

受种者姓名：________性别：□男□女出生日期：______年____月____日身份证/出生证号：________________________

监护人姓名：________与受种者关系：________联系电话：________________________联系地址：________________________

为保障您的合法权益，充分了解13价肺炎球菌多糖结合疫苗（以下简称13价肺炎结合疫苗）的作用、接种禁忌、不良反应及注意事项，请您仔细阅读本知情同意书全部内容，确认无疑问后自主决定是否接种。

一、疫苗基本信息

（一）疫苗作用机制

肺炎球菌是引发侵袭性疾病、肺炎、上呼吸道感染的常见致病菌，主要通过呼吸道飞沫传播，人群普遍易感，其中2岁以下婴幼儿、65岁及以上老年人、慢性基础疾病患者、免疫功能受损人群为感染高风险群体。13价肺炎结合疫苗是将13种血清型（1、3、4、5、6A、6B、7F、9V、14、18C、19A、19F、23F）肺炎球菌的荚膜多糖，通过共价键结合到白喉类毒素类似物（C