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65岁以上老年人健康管理服务满意度问卷

尊敬的老年朋友：

您好！为全面掌握我国社区老年人健康管理服务的开展质量，了解您对当前公共卫生体系提供的65岁以上老年人健康管理服务的真实感受与实际需求，进一步优化服务流程、提升服务质量，更好满足老年群体的健康保障需求，我们组织开展本次匿名满意度调查。本次调查所有数据仅用于公共卫生服务质量改进分析，不会泄露您的任何个人信息，请您根据自身实际感受填写，感谢您的支持与配合。

一、个人基础信息（所有选项均为单选，请在符合您情况的选项后□打“√”）

1.您的年龄：

□65-69岁□70-79岁□80-89岁□90岁及以上

2.您的性别：

□男□女

3.您的婚姻状况：

□未婚□已婚□丧偶□离异

4.您的居住方式：

□独居□仅与配偶居住□与子女/孙辈共同居住□居住在养老机构

5.您的文化程度：

□未接受过正规教育□小学□初中□高中/中专□大专及以上

6.您的个人月均总收入（含养老金、子女补贴、其他各类收入）：

□2000元及以下□2001-4000元□4001-6000元□6001元及以上

7.您的医保类型：

□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□公费医疗□无医保□其他

8.您患慢性病的种类：

□未患慢性病□患1种慢性病□患2