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131碘核素治疗知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____住院号/门诊号：________

诊断：□甲状腺功能亢进症（Graves病）□分化型甲状腺癌（甲状腺乳头状癌/甲状腺滤泡状癌）□功能性甲状腺癌转移灶□其他：________

拟实施诊疗操作：131碘核素治疗

二、131碘核素治疗原理

131碘是一种能释放β射线的放射性核素，其物理半衰期为8.02天，发射的β射线平均能量约为0.6MeV，在组织内的平均射程仅为0.5~2mm，对周围正常组织损伤极小。

对于甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢），甲状腺组织具有高度选择性摄取131碘的能力，131碘被甲状腺摄取后，释放的β射线可破坏功能亢进的甲状腺滤泡组织，减少甲状腺激素的合成与释放，从而达到控制甲亢的治疗目的，相当于“不开刀的甲状腺切除手术”。

对于分化型甲状腺癌（DTC），全切或近全切术后残留的甲状腺癌细胞仍然保留了摄取碘的功能，大剂量131碘进入体内后可被残留甲状腺组织或转移灶中的癌细胞选择性摄取，β射线可通过电离辐射作用清除残留甲状腺组织、杀灭隐匿的癌细胞，降低肿瘤复发转移风险，同时辅助提升甲状腺球蛋白（Tg）监测和131碘全身显像评估病情的准确性。

三、本次治疗前已完善的相关检查及评估

1.实验室检查：甲状腺功能（FT?：____pmol/L，FT?：____pmol