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2026村卫生室医保报销专项检查方案

一、工作目标

以《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《村卫生室医疗保障服务协议》等政策法规为依据，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总体要求，对全县所有纳入医保定点的村卫生室开展专项检查，全面排查医保报销领域存在的欺诈骗保、违规操作等风险隐患，严肃查处各类违法违规行为。2026年底前实现定点村卫生室检查覆盖率100%，违规问题整改完成率100%，涉嫌欺诈骗保线索移送率100%；通过专项检查，进一步规范村卫生室医保报销流程，完善医保基金监管长效机制，确保年内村卫生室医保基金违规支出占比较2025年下降30%以上，切实守好农村群众的“看病钱”“救命钱”。

二、检查范围

本次专项检查覆盖全县12个乡镇、187个行政村的所有219家医保定点村卫生室，包含2025年1月1日以来新纳入医保定点的32家村卫生室；重点检查2025年1月1日至2026年6月30日期间的医保报销业务，对检查中发现存在重大违规嫌疑的，可追溯至以前年度或延伸至关联的乡镇卫生院、药品配送企业及就诊参保人员。

三、检查内容及核查标准

（一）就医管理情况

1.就诊真实性核查：逐一核对医保报销台账、门诊日志、处方、收费票据的一致性，重点核查：就诊人员信息是否与医保系统登记信息匹配，是否存在冒用农村老人、儿童、低保户等特殊群体医保身份报销的情况；就诊记录