2026年医院手术室感染预防制度.docxVIP

2026年医院手术室感染预防制度

1组织管理与责任体系

本制度依据《医院感染管理办法》（国家卫健委2024修订版）、《手术室医院感染预防与控制规范》WS/T393-2024、《洁净手术室建筑技术规范》GB50333-2013（2025年局部修订版）要求制定，适用于全院所有开放手术操作的手术区域，包括百级、千级、万级、十万级常规洁净手术室、负压感染手术室、介入手术间、门诊日间手术间共37间手术单元的全流程感控管理。手术室建立三级感控责任架构：第一层级为手术室感控管理小组，由手术室主任、麻醉科主任、感控科派驻专职感控医师共同牵头，配置专职感控护士4名，严格按照每10间洁净手术室配置1名持国家级手术室感控规范化培训合格证专职人员的标准配比，专职感控护士每年脱产参加国家级感控继续教育学习时长不少于40学时，每月牵头开展1次全区域感控质控巡查；第二层级为手术区域分区感控责任人，每2个手术单元设置1名兼职感控护士，负责分管区域的日常感控措施落地、数据登记、问题即时上报；第三层级为岗位感控直接责任人，所有手术医师、麻醉医师、手术护士、工勤人员、进修实习人员均为自身岗位感控第一责任人，严格落实所辖环节的感控要求。所有人员的感控履职情况纳入个人年度医疗安全考核指标，权重不低于15%。手术室感控管理小组每半月向院感管理委员会上报当月手术相关感染监测数据，遇疑似感染暴发事件2小时内完成信息上报，4