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2026年输血费用医保合规性核查方案

一、核查背景与目标

（一）核查背景

近年来临床用血需求持续攀升，2025年全国医疗机构总用血量达3127吨，较2024年增长6.8%，医保基金输血相关支出占住院费用支出比例升至2.1%。根据国家医保局2025年飞行检查数据，输血相关违规支出占抽查地区医保违规总金额的7.2%，主要问题集中在超适应症输血、输血费用串项申报、耗材与用血项目重复计费、血液制品医保限定支付范围执行不到位四类，单家医疗机构年度违规输血费用最高可达230万元。

为落实《基本医疗保险基金使用监督管理条例》《临床输血技术规范（2024年修订版）》《医保医用耗材支付管理目录（2025版）》要求，堵塞输血费用医保支付漏洞，保障基金安全，特制定本核查方案，覆盖全国二级及以上定点医疗机构2024年1月1日至2025年12月31日期间所有医保结算的输血相关费用，涉及疑点线索的可追溯至前3个年度。

（二）核查目标

1.总体核查覆盖率：二级医疗机构覆盖率100%，三级医疗机构覆盖率100%，基层医疗机构（含中心卫生院）用血病例核查覆盖率不低于30%。

2.违规问题识别率≥95%，其中高风险违规问题（如虚构输血项目、超适应症输注血液制品）识别率100%。

3.核查完成后3个月内，问题整改完成率≥100%，违规基金追回率≥98%，针对典型问题完成定点医疗机构输血费用支付规则优化，推动次年输