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2026年中药饮片医保报销专项审计方案

一、审计目标

本次专项审计旨在全面核查2024年1月1日至2025年12月31日期间中药饮片医保基金的使用全流程合规性，聚焦政策落地、费用结算、基金监管等核心环节，精准识别套取、骗取医保基金等违法违规行为，堵塞基金监管漏洞，完善中药饮片医保管理机制，保障医保基金安全高效运行，维护参保人员合法权益，同时推动中药饮片行业规范发展。具体目标包括：

1.政策执行层面：核查《国家医保局中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》及地方配套中药饮片报销政策的落地情况，确认统筹地区是否按要求将符合规定的中药饮片纳入医保目录，是否存在擅自调整报销范围、报销比例的问题，评估政策执行的统一性和规范性。

2.基金安全层面：核查中药饮片医保基金支出的真实性、合法性，重点打击虚开饮片费用、串换饮片品种、过度诊疗套保等违法违规行为，追回违规支出的医保基金，曝光典型案例，形成震慑效应。

3.管理效能层面：核查定点医药机构中药饮片采购、储存、调配、收费全流程内控机制建设及运行情况，排查医保经办机构审核、拨付、稽核等环节的履职短板，提出针对性改进建议，提升中药饮片医保管理精细化水平。

4.效果评估层面：量化评估中药饮片医保政策实施效果，分析参保人员中药饮片费用负担变化、基金支出结构合理性，为后续调整中药饮片医保政策、完善价格形成机制提供数据支撑。

二、审计