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三级医院医疗质量管理实施细则

为严格落实《中华人民共和国医师法》《医疗质量管理办法》《三级医院评审标准（2022年版）及实施细则》等法律法规及政策要求，进一步规范全院医疗服务行为，强化医疗质量全流程管控，防范医疗安全风险，切实保障患者就医权益，结合医院功能定位及运行实际，制定本实施细则。本细则适用于全院各临床科室、医技科室、行政后勤部门及所有从事医疗服务相关工作的人员，是全院医疗质量管理、考核、评价、改进的核心依据。

一、医疗质量管理组织体系与职责

全院建立“院级-职能部门-科室”三级医疗质量管理架构，明确各层级权责边界，确保质量管控全覆盖、无死角。

1.院级医疗质量管理委员会

由院长担任委员