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产科病历管理的操作手册

第一章总则

1.1编制目的

为规范产科病历书写、存储、使用、质控全流程管理，保障医疗质量安全，维护医患双方合法权益，符合《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《母婴安全行动提升计划（2021-2025年）》相关要求，结合产科专科特点制定本操作手册。

1.2适用范围

本手册适用于各级各类医疗机构产科门（急）诊、产房、普通产科病房、产科重症监护室（MICU）、产后康复区所有医务人员、病案管理人员、信息科相关工作人员。

1.3术语定义

1.3.1产科病历：指医务人员在产科医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片、电子数据等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，含产前检查、分娩、产后康复、新生儿相关关联记录。

1.3.2电子病历：指医务人员使用信息系统生成的数字化信息，可实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，其法律效力与纸质病历等同。

1.3.3专科特殊记录：包含妊娠风险筛查与评估表、高危妊娠随访登记本、产程图、分娩记录、新生儿出生医学证明首次签发登记表、产后访视记录等产科专属医疗文书。

第二章病历书写基本要求

2.1通用书写规范

2.1.1纸质病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的资料可使用蓝或黑色油水的圆珠笔，计算机打印病历应当符合病历保存要求；电子病历应当使用医疗机构统一的信息系统录入，操作人员使用本人数字证书登录，