19保温通用委托单.xlsxVIP

重庆涪瑞城市运营服务有限公司FRCF-JJ-19-2025

保温材料检测委托单

内部编号：检测工程代码：委托编号：

委托单位 委托日期 年月日

工程名称

检测性质 □有见证取样□委托检验□监督抽检

样品状态 □正常（无异常、干燥无结块、外观完整）□异常（详见备注）

委托人 电话

见证人 签章 证书编号

电话

见证单位

样品信息

样品编号

工程部位

样品名称

生产厂家

型号规格 样品等级

样品数量 代表数量

商标、批号 生产日期 年月日

检测依据 □DBJ50/T-159-2013《难燃型挤塑聚苯板建筑外保温系统应用技术规程》□DBJ50/T-160-2013《难燃型膨胀聚苯板建筑外保温系统应用技术规程》