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主动脉夹层病历模板

主诉

突发胸背部持续性撕裂样疼痛7小时，伴头晕、左上肢麻木2小时。

现病史

患者7小时前搬运重物时突发前胸正中位置剧烈疼痛，呈撕裂样，无放射，持续不缓解，伴大汗淋漓、全身湿冷，无心悸、晕厥，无咳嗽、咯血，无恶心、呕吐，自行含服硝酸甘油0.5mg后疼痛无缓解，当时未予重视，未就医。2小时前疼痛范围扩展至后背部肩胛间区，同时出现头晕、视物模糊，左上肢麻木、无力，自测左上肢血压85/50mmHg，右上肢血压148/92mmHg，家属立即拨打120送入我院急诊。急诊完善主动脉CTA提示“主动脉夹层（StanfordA型），升主动脉起始部至主动脉弓部内膜破口，累及无名动脉、左颈总动脉起始段，左锁骨下动脉开口被假腔压迫”，急诊以“主动脉夹层”收入我科。患者自发病以来，未进食，精神差，小便量约200ml，未排大便，体重近期无明显变化。

既往史

高血压病史12年，最高血压185/110mmHg，平素规律服用“硝苯地平缓释片20mgqd”，未规律监测血压，近半年偶有头晕发作，未就诊。2型糖尿病病史8年，服用“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖控制在7.2-8.5mmol/L，餐后2小时血糖控制在10.3-13.1mmol/L。否认冠心病、脑血管病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地。

个人史

生于原籍，久居本