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小儿腰穿知情同意书.docx

小儿腰穿知情同意书.docx

    小儿腰穿知情同意书

    患儿姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁____月出生日期：____年____月____日

    科室：__________床号：__________住院号/门诊号：__________身份标识号：□身份证号□出生证号________________________

    法定监护人1姓名：__________与患儿关系：__________身份证号：________________________联系地址：________________________

    法定监护人2姓名：__________与患儿关系：__________身份证号：_

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