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主动脉瓣返流病历书写示范

一般项目

姓名：张XX性别：男年龄：62岁民族：汉族

籍贯：山东省青岛市职业：退休工人婚姻：已婚

入院日期：2024年3月12日09:15

记录日期：2024年3月12日16:30

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

联系人：李XX（患者配偶）联系电话：135XXXX8792

主诉

发现主动脉瓣返流5年，活动后胸闷憋气1年，加重伴下肢水肿1个月。

现病史

患者5年前单位健康体检时经心脏超声检查发现「轻度主动脉瓣返流」，当时无明显胸闷、胸痛、心悸，无呼吸困难、头晕晕厥，无下肢水肿，未规律服药，每年定期复查心脏超声，返流程度未进行性加重。1年前开始出现活动后胸闷憋气，快走（速度约4km/h）或爬3层楼后诱发，休息5-10分钟后可自行缓解，无夜间阵发性呼吸困难，无胸痛放射至肩背，无黑矇晕厥，未特殊治疗。1个月前因受凉后咳嗽，上述症状明显加重，轻微活动（比如室内慢走100米、爬1层楼）即可出现明显胸闷憋气，伴夜间不能平卧，需垫高枕30cm方可入睡，间断出现夜间憋醒，坐起后15分钟左右可缓解，同时出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐发展至膝关节水平，伴乏力、头昏、心悸，偶有活动后头部搏动感，无发热、咳粉红色泡沫痰，无恶心呕吐、腹痛腹泻，无少尿、肉眼血尿，无关节红肿疼痛，为进一步诊治来我院门诊，查心脏超声提示「重度主动脉瓣返流，左心室扩大（LVED