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麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书

医疗机构名称：____________________科别：____________________病案号/就诊号：____________________

一、患者基本信息

姓名：____________________性别：□男□女年龄：________岁身份证号：___________________________

联系电话：____________________家庭住址：_________________________________________________________

临床诊断：_______________________________________________________________________________________

疼痛/症状评估：□癌性疼痛（疼痛数字评分NRS：____分，□轻度□中度□重度）□非癌性慢性重度疼痛□急性中重度疼痛□手术/有创操作麻醉□其他适应证：____________________

代办人信息（无代办人则不填）：姓名__________与患者关系__________身份证号____________________联系电话____________________

二、药品使用的合法性与政策依据告知

根据《