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麻醉知情同意书（椎管麻醉）

一、拟实施麻醉方案

医师根据您的手术需求、身体评估结果，为您拟定的麻醉方案为椎管内麻醉（脊神经阻滞），椎管内麻醉是将局部麻醉药物注入椎管不同腔隙，阻滞脊神经传导功能，使相应支配区域产生麻醉作用，满足手术操作需求的麻醉方式，根据注药腔隙不同分为蛛网膜下腔阻滞（腰麻）、硬膜外阻滞、腰硬联合阻滞三种类型，本方案拟实施____（①蛛网膜下腔阻滞②硬膜外阻滞③腰硬联合阻滞），根据术中情况可能调整为其他麻醉方式（如全身麻醉、神经阻滞麻醉等）。

二、椎管麻醉适应证与禁忌症确认

（一）适应证

本次拟行手术符合椎管麻醉明确适应证：下腹部手术（阑尾切除术、腹股沟疝修补术等，适用范围：脐水平至下肢手术）、盆腔手术（子宫切除术、剖宫产术、前列腺手术等）、下肢手术（骨折内固定术、膝关节置换术、下肢血管手术等）、会阴部手术（痔切除术、肛瘘切除术等），麻醉平面可控性可满足手术时长____小时的操作需求。

（二）禁忌症评估

经术前评估，您目前：□无绝对禁忌症□存在以下相对禁忌症，经评估获益大于风险，拟实施椎管麻醉：

1.绝对禁忌症（存在以下任意一项则为椎管麻醉禁忌，本次评估已排除）：①穿刺部位皮肤感染或全身脓毒血症；②凝血功能障碍（INR＞1.5、血小板计数＜80×10^9/L、活化部分凝血活酶时间延长超过正常上限1.5倍），明确存在椎管内出血高风险；③严重低血容量（收缩压＜9