膀胱造瘘术知情同意书.docx

膀胱造瘘术知情同意书

一、病情介绍

患者姓名：______性别：______年龄：______住院号/门诊号：______

诊断：□尿潴留（病因：□前列腺增生症□尿道狭窄□神经源性膀胱□尿道肿瘤□尿道损伤□其他：________）□膀胱或尿路手术术前尿液引流□难治性尿失禁□泌尿系统感染引流□其他：________

目前患者存在持续无法自主排尿/尿路梗阻无法通过保守或腔内手术解除/需要长期尿液引流改善肾功能，经保守治疗（如留置导尿失败、尿道狭窄无法尿道置管等）效果不佳，为引流尿液、改善肾功能、控制感染、改善生活质量，拟行膀胱造瘘术。

二、拟实施诊疗操作/手术方案

1.操