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经尿道液电碎石术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____住院号/门诊号：________

联系电话：________住址：________

诊断：□膀胱结石□尿道结石□输尿管下段结石结石大小：____cm×____cm结石数量：____枚

合并疾病：□高血压□糖尿病□冠心病□前列腺增生□泌尿系统感染□其他：________

二、手术概述

经尿道液电碎石术（ElectrohydraulicLithotripsy,EHL）是通过尿道自然腔道置入内镜，直视下将液电碎石电极置入靠近结石表面位置，利用高压脉冲放电在液体中产生冲击波能量，将泌尿系统结石击碎为可经尿道排出或直接取出的细小颗粒的微创手术，属于腔内碎石技术的经典术式之一。该术式适用于直径＜2.5cm的膀胱结石、尿道结石，以及位置较低、直径＜2.0cm的输尿管下段结石，对于不能耐受开放手术的高龄、基础疾病较多患者具有明确适配性。截至目前，国内外临床数据显示该术式单次碎石成功率可达85%~92%，结石总体清除率约为82%~90%。

本次手术拟在□蛛网膜下腔麻醉□硬膜外麻醉□全身麻醉□黏膜表面麻醉下进行，手术医师将根据术中实际情况调整操作方案：若碎石效果不佳、结石成分特殊（如一水草酸钙硬结石、胱氨酸结石）或出现并发症无法继续微创手术，将及时转为经尿道激光碎石术、气