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颈椎病的门诊病历模板

科别：骨科/脊柱外科门诊号：__________就诊日期：____年____月____日就诊时间：____:____

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁职业：__________身高：____cm体重：____kgBMI：____kg/m2

联系电话：__________身份证号：__________住址：__________药物过敏史：□无□有：具体药物及反应：__________

既往史：□无特殊病史□高血压：病程____年，目前控制药物：__________，血压控制情况：□优□良□差□糖尿病：病程____年，目前控制药物：__________，血糖控制情况：□优□良□差□冠心病：病程____年，目前用药：__________□颈部外伤史：受伤时间：____年____月，受伤原因：□车祸□高处坠落□运动损伤□其他：__________，治疗方式：□保守□手术：手术方式：__________，预后情况：__________□颈部手术史：手术时间：____年____月，手术名称：__________，术后恢复情况：__________□类风湿性关节炎□强直性脊柱炎□痛风性关节炎□骨质疏松症：确诊时间____年，治疗情况：__________