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经皮椎动脉支架植入术手术同意书模版

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____住院号/门诊号：________

身份证号：________________________联系电话：________________

住址：________________________________________________

诊断：________________________________________________________________

拟实施手术：经皮椎动脉支架植入术拟实施麻醉方式：□局部浸润麻醉□神经阻滞麻醉□全身麻醉

手术医师：________助手医师：________拟定手术日期：____年____月____日

二、手术目的及简要手术过程

本次手术的目的为：通过介入方式开通椎动脉狭窄/闭塞段血管，重建椎动脉血流，改善椎-基底动脉供血不足，缓解反复发作的头晕、黑矇、晕厥等症状，降低后循环脑梗死的发生风险，明确椎动脉病变性质同时完成病变的介入治疗。

简要手术过程：手术一般经股动脉穿刺入路（特殊情况会根据患者血管条件选择桡动脉、肱动脉入路），置入动脉鞘后，通过导管导丝配合造影明确椎动脉病变部位、狭窄程度、病变长度以及斑块性质；随后将指引导管送至椎动脉开口，在路径图引导下将球囊送至病变部位，根据需要进行预扩张，随后将合适规格的