经外周穿刺中心静脉导管置管 (PICC)知情同意书.docxVIP

经外周穿刺中心静脉导管置管(PICC)知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____住院号/门诊号：________

诊断：________________________________________________

拟置管部位：□左侧贵要静脉□左侧肘正中静脉□左侧头静脉□右侧贵要静脉□右侧肘正中静脉□右侧头静脉□其他____

拟置管用途：□肿瘤化学治疗□长期静脉输液□胃肠外营养□输注刺激性/高渗性药物□其他____

二、操作目的

经外周穿刺中心静脉导管（PICC）是指经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，或下肢大隐静脉、股静脉等外周静脉穿刺置管，导管尖端定位于上腔静脉下1/3段或上腔静脉与右心房连接处的中心静脉导管，本操作的目的为：

1.为患者提供长期（7天以上至1年以上）的静脉治疗通路，避免反复外周静脉穿刺给患者带来的痛苦；

2.保护外周静脉，避免刺激性药物（如化疗药物、抗生素、血管活性药物等）、高渗性药物（如甘露醇、肠外营养制剂等）对外周静脉的损伤，降低药物外渗的风险；

3.保障长期静脉治疗的顺利进行，减少输液不良反应，提高治疗期间的生活质量。

三、操作大致过程

1.操作前评估：操作者会先对患者的全身状况、凝血功能、穿刺部位静脉条件进行评估，结合患者治疗需求选择合适的穿刺静脉及导管型号；

2.操