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精神疾病治疗知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女□非二元性别□不愿透露

出生日期：______年____月____日年龄：______岁身份证号：____________________

联系电话：____________________紧急联系人姓名：__________联系电话：____________________

居住地址：________________________________________

临床诊断：________________________________________________________________

拟实施治疗方案：□药物治疗□心理治疗□物理治疗□联合治疗（药物+心理）□其他____________________

拟实施治疗机构：____________________经治医师姓名：__________职称：__________

心理治疗师姓名：__________资质：____________________

二、知情同意声明

本人已充分理解，精神疾病是一类具有明确生物学、心理学和社会因素诱因的疾病，现有医学手段无法保证绝对治愈，任何治疗方案均存在一定程度的不可预期风险，医疗机构及医务人员已就本次治疗的目的、流程、获益、可能发生的不良反应及风险向本人（或法定代理人