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腰部疼痛不适的病历书写范文

主诉

反复腰骶部酸痛伴右下肢放射性麻木3年余，加重1个月。

现病史

患者缘于3年前长时间弯腰搬运重物后出现腰骶部持续性酸胀疼痛，活动后加重，休息后可缓解，无下肢麻木无力、大小便异常，无间歇性跛行，未行系统检查，自行热敷后症状缓解，此后每遇久坐、久站、受凉后腰痛反复发作，每月发作2~3次，每次持续3~7天，自行外敷活血化瘀膏药后症状可缓解。1个月前患者因连续1周伏案整理资料（每日久坐超过8小时）后腰痛症状明显加重，疼痛VAS评分由平时的2分升高至6分，疼痛性质变为持续性酸胀痛伴痉挛性抽痛，活动腰部时可诱发右下肢沿坐骨神经走行的放射性麻木，麻木从右侧臀部经大腿后外侧、小腿外侧延伸至右足背拇趾，站立行走超过15分钟即可加重，平卧休息30分钟后症状可部分缓解，咳嗽、打喷嚏、腹压增高时右下肢麻木感明显加重，无会阴部感觉减退、大小便功能障碍，无发热、盗汗、消瘦，无腰部外伤史，为明确诊断进一步治疗来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲正常，睡眠因腰痛轻度受影响，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往身体健康，无高血压、糖尿病、冠心病病史，无肝炎、结核等传染病史，无腰部外伤、手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史随社会计划进行。

个人史

生于原籍，无长期外地旅居史，无疫区、疫水接触史，从事行政文案工作，长期伏案工作，