腰腹脂肪抽吸塑形术知情同意书.docxVIP

腰腹脂肪抽吸塑形术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________身份证号：__________________________

联系电话：__________________________住址：____________________________________

既往病史：□高血压□糖尿病□心脏病□凝血功能异常□瘢痕体质□腹部手术史□其他：__________

过敏史：□药物过敏□食物过敏□麻醉相关过敏□其他：__________

术前腰围（平静呼气末脐水平）：______cm体脂率：______%体重：______kg

术前诊断：□单纯性腰腹脂肪堆积□产后腰腹皮肤松弛伴脂肪堆积□腰腹脂肪堆积伴轻中度腹直肌分离□其他：__________

拟定手术方式：□负压脂肪抽吸术□水动力辅助脂肪抽吸术□射频辅助脂肪抽吸术□超声辅助脂肪抽吸术□联合腹壁皮肤切除术（若需）

预期抽吸脂肪量：______ml（纯脂肪占比≥70%，总抽吸量不超过5000ml，符合《医疗美容项目分级管理目录》规定）

手术地点：__________________________手术医师：__________麻醉方式：□局部浸润麻醉□静脉全麻□插管全麻

二、手术相关背景说明

（一）手术定义与适用范围

腰腹脂肪抽吸