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腰腹环吸抽脂知情同意书

本人_______，性别____，年龄____，身份证号：____________________，联系电话：____________________，住址：____________________，因自觉腰腹部脂肪堆积影响外形，自愿到_______医院_______科（以下简称“本院”）接受腰腹环吸抽脂手术治疗，现经医师充分告知，本人已清楚理解以下全部内容，自愿签署本知情同意书，作为手术治疗的知情同意凭证：

一、病情诊断与治疗方案说明

本人经本院医师查体及辅助检查，诊断为：腰腹部局限性脂肪堆积，无手术绝对禁忌症。医师向我告知，目前针对腰腹部脂肪堆积的改善方式包括非手术治疗（如饮食控制、运动减脂、局部理疗、溶脂针注射等）和手术治疗（腰腹环吸抽脂术等）；非手术治疗周期长、见效慢，局部塑形效果有限，溶脂针注射仅适合小范围脂肪改善，且存在效果不确切的风险；腰腹环吸抽脂术是通过负压吸引/水动力/光纤溶脂辅助等技术，去除腰腹部多余堆积脂肪，快速改善腰腹轮廓，塑形效果确切，维持时间长期稳定，是目前针对中重度腰腹脂肪堆积首选的塑形治疗方案。

医师已向我详细说明本次手术方案：本次手术范围为上腹部（剑突下至脐上2cm区域）、下腹部（脐上2cm至耻骨联合上区域）、左侧腰部（腋后线至髂嵴上缘区域）、右侧腰部（腋后线至髂嵴上缘区域）、双侧髂腰部（髂嵴至侧腰衔接区域），预估抽吸脂肪总