跟腱断裂病历书写模板.docx

跟腱断裂病历书写模板

【入院记录】

基本信息

姓名：______性别：□男□女年龄：____岁职业：______民族：______

籍贯：______婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶身份证号：____________________

联系电话：____________住址：________________________工作单位：____________________

紧急联系人：______与患者关系：______联系电话：____________

入院时间：____年__月__日__时__分记录时间：____年__月__日__时__分

病史陈述者：患者本人