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精神科护理个案护理模板范文

一、基本资料

1.人口学资料

患者李某，男，28岁，汉族，未婚，本科学历，互联网公司程序员，医保类型为城镇职工基本医疗保险。身高175cm，体重62kg，BMI20.2kg/㎡。出生地为本地，无疫区旅居史，无烟、酒、毒品依赖史。家族史：父亲患有偏执型精神分裂症，患病30年，规律服用利培酮控制症状，社会功能维持尚可；母亲身体健康，无精神疾病史。

2.入院原因及方式

患者因“凭空闻声、怀疑被害2年，加重伴自杀观念1周”，由家属陪同非自愿入院。患者2年前无明显诱因出现凭空闻声，耳边持续听到同事议论自己工作能力差、要联合领导开除自己，同期坚信办公室安装了监控设备，自己的一举一动都被监视，手机被植入窃听程序，隐私被泄露。发病后自行离职，居家期间不愿与外界接触，家属曾带其到门诊就诊，诊断为“偏执型精神分裂症”，予利培酮4mg/日口服，患者服药1个月后自觉症状缓解，自行停药，未定期复诊。

1周前患者凭空闻声症状加重，听到声音反复告知“活着没有意义，只有死才能解脱”，同时坚信自己的个人信息已经被上传到网络，所有人都在嘲笑自己，曾趁家属不备拿水果刀割腕，被家属及时阻止，伤口约1cm长，未伤及血管，家属自行予碘伏消毒后愈合。为求进一步诊治收入院。

3.入院体格检查

体温36.4℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压118/72mmHg。心肺腹未见明显异常，左腕部可