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经皮肾镜碎石清石术知情同意书

患者姓名：______性别：______年龄：______住院号：______床号：______

临床诊断：______手术指征：______拟实施手术名称：经皮肾镜碎石清石术

一、疾病概述与手术必要性说明

您目前所患的上尿路结石（包括肾结石、输尿管上段结石），经影像学评估结石直径≥2cm、鹿角形结石、体外冲击波碎石治疗失败、结石梗阻合并肾积水/肾功能损伤、存在肾盏憩室结石或输尿管上段嵌顿性结石，符合经皮肾镜碎石清石术的临床适用指征。

目前临床数据显示，上尿路结石若未得到及时有效处理，结石持续梗阻会导致患侧肾功能进行性下降：单侧完全梗阻超过2周，肾功能可逆性恢复率不足30%；梗阻超过4周，肾功能恢复率不足15%，若合并感染还可能引发尿源性脓毒血症，病死率可达20%-40%。

经皮肾镜碎石清石术是目前处理复杂上尿路结石的首选微创术式，相较于传统开放手术，其手术创伤小、结石清除率高（针对2cm以上肾结石，一期清石率可达75%-85%，鹿角形结石分期手术总清石率可达90%以上）、术后恢复快，平均住院时间较开放手术缩短40%-50%，您的主治医师团队经过术前充分评估，认为您具备该手术的明确适应证，无绝对手术禁忌，实施该手术是目前最适合您的治疗方案。

二、术前准备相关告知

1.术前检查完善要求：您需要配合完成血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解