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经皮腰椎间盘微创消融治疗知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____体重：____kg身高：____cm

住院号/门诊号：________联系电话：________________

住址：________________________________

临床诊断：□腰椎间盘突出症（L__/L__节段）□腰椎间盘源性腰痛□包容性腰椎间盘突出□轻度腰椎管狭窄（L__/L__）□其他：________

二、治疗目的与拟施治疗方案

1.治疗目的：经皮腰椎间盘微创消融治疗属于脊柱微创介入手术范畴，其核心目的为通过物理消融方式减小病变椎间盘体积、降低椎间盘内压力，消除或减轻突出椎间盘对神经根、窦椎神经的压迫与炎性刺激，缓解腰腿部疼痛、麻木等临床症状，改善腰椎活动功能，避免或延迟开放手术治疗。

2.拟施治疗方案：本次拟实施□经皮激光椎间盘汽化消融术（PLDD）□经皮射频消融髓核成形术（RFA）□经皮低温等离子射频消融髓核成形术□臭氧联合消融治疗，穿刺节段：L__-L__□单节段□双节段（L__-L__、L__-L__），治疗操作路径：□后外侧入路（侧方穿刺）□经安全三角入路，拟在□局部麻醉□局部麻醉联合静脉强化麻醉下完成操作。

三、经皮腰椎间盘微创消融治疗的适用范围与诊疗优势

目前国内外临床研究数据显示，经皮腰椎间盘微创