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精索鞘膜积液手术同意书

一、患者基本信息

姓名：________________性别：____年龄：____岁住院号：________________

身份证号：________________联系电话：________________

住址：________________联系人姓名：________________与患者关系：________________

联系人电话：________________术前诊断：左侧□右侧□双侧□精索鞘膜积液

拟实施手术名称：________________________________________________（如：精索鞘膜积液切除翻转术/腹腔镜下精索鞘膜积液切除术）

拟实施手术日期：______年______月______日拟麻醉方式：全身麻醉□椎管内麻醉□局部麻醉□

手术医师：________________麻醉医师：________________

二、手术目的与适应症

本次手术针对您经超声、查体等检查确诊的精索鞘膜积液实施，精索鞘膜积液是精索鞘状突部分未闭合，两端闭合、中间段未闭合形成的囊性积液，可导致阴囊或腹股沟区坠胀不适、肿块增大影响活动、压迫精索影响睾丸血供或发育，符合以下手术适应症：①肿块直径≥2cm，持续存在无自行吸收迹象；②存在明显坠胀、疼痛等不适症状；③肿块影响日常活动或美观；④保守