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静脉输液港使用知情同意书模板

医护人员已就您目前病情及拟实施的植入式静脉输液港（以下简称“输液港”）置入操作，向您进行充分告知，为保障您的知情权与自主选择权，现将输液港置入的目的、适应症、禁忌症、操作过程、可能获益、潜在风险与并发症、替代方案、医患双方权利义务等内容详细告知如下，请您认真阅读，完全理解后自愿作出选择。

一、输液港产品概述

输液港（英文全称ImplantableVenousAccessPort，缩写IVAP），又称植入式静脉给药装置，是一种完全植入皮下、可长期留置体内的中心静脉血管通路装置，主要由两部分组成：一是植入皮下组织的注射座（又称港座），多为钛合金材质，顶部覆盖可反复穿刺的医用硅胶隔膜；二是连接港座的静脉导管，多为医用硅橡胶或聚氨酯材质，导管尖端放置于中心静脉内。按照植入部位可分为胸壁输液港、上臂输液港，少数特殊病情可选择腹部、腹股沟等部位植入；按照导管尖端位置可分为中心型输液港（尖端位于上腔静脉下1/3段）与外周型输液港（尖端位于腋静脉）。

国内外循证医学数据显示：规范维护下，输液港最长可安全留置10年以上，5年总体导管通畅率可达85%~92%，10年通畅率可达68%~75%，导管相关性血流感染发生率约为0.1次/1000导管日，远低于经外周置入中心静脉导管（PICC，0.5~1次/1000导管日）、经皮中心静脉导管（CVC，2~3次/1000导管日）