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静脉港取出术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：____住院号：__________

诊断：________________________静脉港植入时间：______年____月____日植入部位：□右侧颈内静脉□左侧颈内静脉□右侧锁骨下静脉□左侧锁骨下静脉□贵要静脉□其他：________

港体品牌：________港体型号：________导管尖端位置（末次影像学确认）：________目前静脉港状态：□正常使用□留置未使用□并发症待处理

一、病情告知与手术必要性说明

医师已向我告知：植入式静脉输液港（以下简称“静脉港”）是为满足中长期静脉输液、化疗、肠外营养等治疗需求置入的血管内置入装置，当原发疾病治疗结束、无需继续使用静脉港，或出现静脉港相关并发症无法通过保守处理保留装置时，需通过手术取出静脉港系统。本次我符合以下手术适应证（可多选）：

1.原发疾病临床治愈/病情稳定，已完成所有预设静脉治疗疗程，无后续长期静脉输液需求，符合静脉港拔除常规指征（据《输液治疗实践标准》，无使用需求的血管通路装置应及时拔除，避免远期感染、血栓等不良事件风险，闲置静脉港年感染发生率约为0.12次/1000导管日）；

2.出现静脉港相关并发症，经评估无法保留装置，包括：

□港座/导管相关血流感染