静脉肾盂造影IVP知情同意书.docxVIP

静脉肾盂造影IVP知情同意书

一、检查项目基本信息

1.检查名称：静脉肾盂造影（IntravenousPyelography，简称IVP），又称静脉尿路造影（IntravenousUrography，IVU）

2.检查目的：通过静脉注入水溶性有机碘对比剂，经肾脏排泄后使尿路显影，从而观察肾脏、输尿管、膀胱的解剖结构与功能状态，辅助诊断泌尿系统疾病

3.申请科室：__________检查科室：医学影像科检查时间：______年______月______日

4.患者信息：姓名__________性别____年龄____体重____kg住院号/门诊号__________联系电话__________诊断：____________________

二、静脉肾盂造影（IVP）的适应症

您的主管医师根据您的病情，判断您符合以下一项或多项IVP检查适应症，因此建议您完成该项检查：

1.泌尿系统疾病筛查与诊断：包括泌尿系统先天发育异常（如多囊肾、马蹄肾、重复肾、重复输尿管、异位输尿管开口、肾盂输尿管连接部狭窄、膀胱输尿管反流、尿道瓣膜等）、泌尿系结石（明确结石位置、判断是否合并梗阻积水、评估肾功能受损程度）、泌尿系肿瘤（明确肾盂、输尿管肿瘤的位置、范围，评估肿瘤对尿路的侵犯程度）、泌尿系结核（观察肾脏破坏程度、输尿管是否存在僵硬狭窄、膀胱是否挛缩，评估结核病变分期）