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基层全科医生慢病管理指南（2026版）

一、慢病筛查与风险分层

（一）人群筛查策略

基层为慢病防控第一道防线，需针对不同人群制定分层筛查方案，核心数据参考《中国慢性病防治中长期规划（2017-2025年）》及2025年国家疾控中心发布的《基层慢病防控监测报告》调整：

1.一般人群筛查：年龄≥18岁成人每年常规测量血压，每2年检测1次空腹血糖；年龄≥40岁人群每年检测空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇HDL-C）、尿常规，每2年完成1次心电图检查；年龄≥50岁人群增加大便潜血试验（每年1次）、颈动脉超声（每2年1次）筛查动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。

2.高危人群筛查：符合以下任意1项即为高危人群：血压水平130-139/85-89mmHg、空腹血糖6.1-6.9mmol/L、甘油三酯1.7-2.25mmol/L、BMI≥24kg/㎡、中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）、有慢病家族史、长期吸烟饮酒、静坐生活方式≥6个月。高危人群每6个月测量1次血压、血糖，每年检测1次血脂，每1-2年完成颈动脉超声检查。

3.机会性筛查：基层全科门诊对所有首诊患者、因其他疾病就诊的≥35岁患者常规测量血压，对有三多一少症状、肥胖、高血压人群常规检测随机血糖，做到“首诊必测血压，高危必测血糖”。2025年数据显示，基层通